¿Cómo se aplican los cinco porqués?

Se pregunta por qué de forma encadenada sobre el hecho observado, hasta llegar a una causa que al corregirse evita la recurrencia. Cada respuesta debe apoyarse en evidencia, no en opinión.

El error clásico es detenerse en el error humano. Si la cadena termina en falta de atención del operador, falta al menos un por qué sobre el estándar, la herramienta o el diseño del proceso.